抗癌五年 浴火重生（9）
抗癌纪事04-肺癌的切除和切除的肺癌
二、切除的肺癌
2021年8月19日，是我肺癌术后第三天，也是我出院的日子。环顾病房，我有些不舍（图18）。
宁静而干净的环境使我休息得很好，术前术后为我操劳的白医天使们把我从癌症的深渊里救了回来。不知不觉，我的脑海中浮现出一座古老的维多利亚式米黄色两层木屋，那是白求恩故居国家历史遗迹（Bethune Memorial House National Historic Site）。它是著名的医学先驱、人道主义者和国际主义战士诺尔曼·白求恩（Dr. Norman Bethune）的诞生地。白求恩大夫生前是加拿大著名的胸外科医生，我住院的胸外科病房距离他的老家约 170 公里，车程约不到两小时，我先前拜访过多次。时光荏苒，精神永恒。我此时此刻真切地感受到了白求恩大夫精神的传承。
在我出院时，Dr.Best 交给我一份有关我的肺癌的病理报告。里面揭开了这个恶魔的真相。这份报告可以分为基本描述，诊断报告，病理学分类，分子病理报告，和基因检测报告等五个部分，除第一部分外，其余四个部分比较难懂，因而我都附有相关背景知识的详细解读。这些都是我精心查询的资料，对当时尚不知道自己还能生存多久的我无异于黑暗中的希望之光。虽然，随着医疗技术和生物科技的水平不断发展，有些前沿新技术已可望使癌症的精准靶向治疗成为现实，但在这篇博文中我鲜有涉及，请读者原谅。
1、基本描述：切除的肿瘤为一个卵圆形包块，最大径为3.5 cm ，从左上肺的下部延伸到左下肺。肿瘤呈现白色，质实，局限性好。左上叶肿瘤距离最近的血管仅1.7cm。此外，鉴定了五个淋巴结，2个在上叶，2个在下叶，1个在气管主干。淋巴结的11个切片中只有一个有侵润。
2、诊断报告：左肺为分化不良的多形性癌（肉瘤样癌）。属于非小细胞癌的一种。
详细解读：肺癌是一个统称，其实包括很多分类，不同分类的恶性程度和治疗方式差异较大。在非小细胞肺癌（NSCLC）中，有一类我们不太了解的恶性肿瘤，这就是肺多形性癌 (Pulmonary pleomorphic carcinoma, PPC)。肺多形性癌是一类少见的分化程度低的肺恶性肿瘤，包含巨细胞和（或）梭形细胞成分，这也是其名字“多形性”的由来。肺多形性癌有几个突出的临床特点：
1、罕见。相对肺腺癌、肺鳞状细胞癌等常见肺癌，肺多形性癌相对罕见，其发生率约占肺恶性肿瘤的0.3%~4％，因此，很多人可能没有听说过。
2、恶性程度高。肺多形性癌在病理学上具有“低分化”特点，和正常组织相比，形态差异大。恶性程度高，侵袭性强，转移早，预后差。因此，临床需要格外重视。
3、对化放疗反应差，驱动基因突变率低。这使得肺多形性癌的治疗成为长期以来临床面临的难题。
近年来，随着免疫治疗等新疗法的应用，研究者发现，肺多形性癌具有很高比例的PD-L1表达，同时肿瘤突变负荷(TMB)也很高，很适合尝试免疫疗法。另外，肺多形性癌生长迅速，这与其肿瘤血管生成的生物学状态密不可分。肿瘤血管生成和免疫系统间本身就存在错综复杂的生物学联系。于是，一种新的联合治疗策略，即抗PD-1/PD-L1联合抗血管生成治疗应运而生。期待今后更多的临床研究结果来进一步验证其有效性。我的肺癌治疗中能用上PD-1/PD-L1抗体药的免疫疗法吗？
3、病理学分类为：
原发性肿瘤：pT2a
区域淋巴结：pN1
组织学分级：G3,分化不良。
详细解读：肺癌的期數
除肺癌類型及其位置外，肺癌的期數亦會左右治療的決定和病情預後。有關期數表示腫瘤的大小、於肺部的位置、有否侵襲肺部外的組織，以及有否擴散至身體其他部位。非小細胞肺癌(NSCLC) 的期數將早期至晚期歸入 0（零）至 IV（四）期。有關期數以 TNM 分數判斷。
T 表示腫瘤 (tumour) 大小。
N 表示癌症有否擴散至淋巴結 (lymph node) 及其擴散程度。
M 表示癌症有否擴散或轉移(metastasize) 至其他器官。
各種癌症皆有其各自的 TNM 期數分類，如：乳癌的 TNM 期數系統與肺癌的期數系統大為不同。
小細胞肺癌(SCLC) 會以 TNM 分數定義，或分為局限期和廣佈期兩個階段。局限期的 SCLC 一般僅出現於一邊肺部，且亦會在胸部和鎖骨附近的淋巴結出現。在廣佈期的 SCLC，癌症已擴散至兩邊肺部，或較遠的淋巴結和器官。癌細胞的級別是癌症的另一個特徵，可有助指導癌症治療。有關級別描述癌細胞跟正常肺部細胞相比有多不同。這亦會讓醫生了解癌細胞的生長有多快，以及癌症的侵略性有多大。較多看來正常的癌細胞屬於較低級別且較容易治療，而較具侵略性的癌細胞則屬於較高級別。
pT2a
p指原发瘤。T2a属于肺癌早期，指肿瘤大于3 厘米而不大于 4 厘米；或涉及同一边肺部的支气管（但非气管）；或已侵袭胸腔內壁；或已阻塞气道而导致肺萎陷或肺炎。
4、分子病理报告：
RET
TP53
PD-L1 >=50%
详细解读：这份检测报告揭示了一个在非小细胞肺癌（NSCLC）中具有重要临床意义的分子病理组合。这三个关键生物标志物的共存，直接决定了治疗策略的选择。以下是这三个标志物的具体解读以及它们如何影响临床决策：
1. RET 基因融合：RET 基因融合是该肿瘤的“驱动基因”，意味着它是癌症生长和扩散的核心引擎。治疗优先级：在肺癌诊疗规范中，一旦发现明确的驱动基因（如 RET），靶向治疗的优先级通常高于免疫治疗，即使免疫指标很高。
2. PD-L1表达 ≥ 50%（高免疫指标的“陷阱”）表面现象：PD-L1 表达 ≥ 50% 属于强阳性。在没有驱动基因的肺癌中，这意味着患者可以直接使用免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗单药）进行一线治疗。临床现实：然而，在 RET 融合突变的肺癌中，单纯使用免疫治疗的效果通常并不理想。这类肿瘤往往属于“冷肿瘤”（缺乏有效免疫浸润），即使 PD-L1 表达高，对免疫治疗的反应率也较低。因此，不建议将单药免疫治疗作为首选的一线方案。
3. TP53 突变：TP53 是人体最重要的抑癌基因。在 RET 融合的肺癌患者中，约有 20%-30% 会同时伴有 TP53 突变。预后意义：伴随 TP53 突变通常提示肿瘤具有更高的基因组不稳定性，病情可能更具侵袭性。在临床上，它往往预示着靶向药物的无进展生存期（PFS）可能会有所缩短，更容易较早出现耐药。总结该患者虽然 PD-L1 ≥ 50% 表现为强阳性，但由于 RET 融合这一核心驱动基因的存在，目前的国际和国内指南普遍推荐优先选择 RET 靶向药治疗，而非免疫单药治疗。TP53 突变则作为一个预后参考指标，提示医生在治疗过程中需要更密切地进行影像学复查，以防耐药。
5、基因检测报告：
RET Fusion detected (KIF5B-RET, Tier I=Variant of Strong Clinical Significance)
详细解读：这份基因检测报告结果表明，在样本中检测到了 KIF5B-RET 基因融合（RET Fusion），且该变异被分级为 Tier I 级（具有高度临床显著性的变异）。这意味着该基因变异是一个非常明确的、能够指导临床治疗的核心驱动突变。
KIF5B-RET 是指原本互不相干的两个基因（KIF5B 基因和 RET 基因）在断裂后错误地连接在了一起，形成了一个全新的“融合基因”。致癌机制：这种融合会导致 RET 酪氨酸激酶发生持续性、异常的自我激活。它就像一个“被卡住且无法关闭的开关”，不断向细胞发出分裂和生存的信号，从而驱动肿瘤的发生和发展。常见癌种：KIF5B-RET 是最常见的一种 RET 融合类型，最常出现于非小细胞肺癌（尤其是肺腺癌）中，大约占所有肺腺癌的 1%~2%。
Tier I 级：根据临床分子病理学的权威分级标准（如 AMP/ASCO/CAP 指南），Tier I 级意味着该变异拥有最顶级的临床证据支持。有强有力的靶向药物对应：说明该突变目前已有获得权威监管机构（如 FDA、国家药监局）批准的、针对性的高选择性 RET 靶向抑制剂。这一结果为患者避开了盲目的传统化疗，直接开启了精准靶向治疗的大门。
以上结果中，有好消息也有坏消息。好消息是肿瘤尚属早期，淋巴结转移低，肿瘤局限性好。手术已将左肺全部切除。据悉，每一立方厘米的癌组织含有10亿个癌细胞。我的肺癌切除手术已经 从我身体中移除了几十亿个癌细胞。坏消息是肿瘤分化不良，且为多形性癌。组织学分级也是G3,分化不良。
一位资深的病理医生曾经评论：这种癌在这种情况下被手术切除之后的复发率是30-40％. 有效的化疗，可以减少复发率至10-15％。我后续的化疗成了十分重要的环节。
（未完待续）
抗癌五年 浴火重生（9）
安家迷 (2026-10-01 08:50:31) 评论 (0)抗癌五年 浴火重生（9）
抗癌纪事04-肺癌的切除和切除的肺癌
二、切除的肺癌
2021年8月19日，是我肺癌术后第三天，也是我出院的日子。环顾病房，我有些不舍（图18）。
宁静而干净的环境使我休息得很好，术前术后为我操劳的白医天使们把我从癌症的深渊里救了回来。不知不觉，我的脑海中浮现出一座古老的维多利亚式米黄色两层木屋，那是白求恩故居国家历史遗迹（Bethune Memorial House National Historic Site）。它是著名的医学先驱、人道主义者和国际主义战士诺尔曼·白求恩（Dr. Norman Bethune）的诞生地。白求恩大夫生前是加拿大著名的胸外科医生，我住院的胸外科病房距离他的老家约 170 公里，车程约不到两小时，我先前拜访过多次。时光荏苒，精神永恒。我此时此刻真切地感受到了白求恩大夫精神的传承。
在我出院时，Dr.Best 交给我一份有关我的肺癌的病理报告。里面揭开了这个恶魔的真相。这份报告可以分为基本描述，诊断报告，病理学分类，分子病理报告，和基因检测报告等五个部分，除第一部分外，其余四个部分比较难懂，因而我都附有相关背景知识的详细解读。这些都是我精心查询的资料，对当时尚不知道自己还能生存多久的我无异于黑暗中的希望之光。虽然，随着医疗技术和生物科技的水平不断发展，有些前沿新技术已可望使癌症的精准靶向治疗成为现实，但在这篇博文中我鲜有涉及，请读者原谅。
1、基本描述：切除的肿瘤为一个卵圆形包块，最大径为3.5 cm ，从左上肺的下部延伸到左下肺。肿瘤呈现白色，质实，局限性好。左上叶肿瘤距离最近的血管仅1.7cm。此外，鉴定了五个淋巴结，2个在上叶，2个在下叶，1个在气管主干。淋巴结的11个切片中只有一个有侵润。
2、诊断报告：左肺为分化不良的多形性癌（肉瘤样癌）。属于非小细胞癌的一种。
详细解读：肺癌是一个统称，其实包括很多分类，不同分类的恶性程度和治疗方式差异较大。在非小细胞肺癌（NSCLC）中，有一类我们不太了解的恶性肿瘤，这就是肺多形性癌 (Pulmonary pleomorphic carcinoma, PPC)。肺多形性癌是一类少见的分化程度低的肺恶性肿瘤，包含巨细胞和（或）梭形细胞成分，这也是其名字“多形性”的由来。肺多形性癌有几个突出的临床特点：
1、罕见。相对肺腺癌、肺鳞状细胞癌等常见肺癌，肺多形性癌相对罕见，其发生率约占肺恶性肿瘤的0.3%~4％，因此，很多人可能没有听说过。
2、恶性程度高。肺多形性癌在病理学上具有“低分化”特点，和正常组织相比，形态差异大。恶性程度高，侵袭性强，转移早，预后差。因此，临床需要格外重视。
3、对化放疗反应差，驱动基因突变率低。这使得肺多形性癌的治疗成为长期以来临床面临的难题。
近年来，随着免疫治疗等新疗法的应用，研究者发现，肺多形性癌具有很高比例的PD-L1表达，同时肿瘤突变负荷(TMB)也很高，很适合尝试免疫疗法。另外，肺多形性癌生长迅速，这与其肿瘤血管生成的生物学状态密不可分。肿瘤血管生成和免疫系统间本身就存在错综复杂的生物学联系。于是，一种新的联合治疗策略，即抗PD-1/PD-L1联合抗血管生成治疗应运而生。期待今后更多的临床研究结果来进一步验证其有效性。我的肺癌治疗中能用上PD-1/PD-L1抗体药的免疫疗法吗？
3、病理学分类为：
原发性肿瘤：pT2a
区域淋巴结：pN1
组织学分级：G3,分化不良。
详细解读：肺癌的期數
除肺癌類型及其位置外，肺癌的期數亦會左右治療的決定和病情預後。有關期數表示腫瘤的大小、於肺部的位置、有否侵襲肺部外的組織，以及有否擴散至身體其他部位。非小細胞肺癌(NSCLC) 的期數將早期至晚期歸入 0（零）至 IV（四）期。有關期數以 TNM 分數判斷。
T 表示腫瘤 (tumour) 大小。
N 表示癌症有否擴散至淋巴結 (lymph node) 及其擴散程度。
M 表示癌症有否擴散或轉移(metastasize) 至其他器官。
各種癌症皆有其各自的 TNM 期數分類，如：乳癌的 TNM 期數系統與肺癌的期數系統大為不同。
小細胞肺癌(SCLC) 會以 TNM 分數定義，或分為局限期和廣佈期兩個階段。局限期的 SCLC 一般僅出現於一邊肺部，且亦會在胸部和鎖骨附近的淋巴結出現。在廣佈期的 SCLC，癌症已擴散至兩邊肺部，或較遠的淋巴結和器官。癌細胞的級別是癌症的另一個特徵，可有助指導癌症治療。有關級別描述癌細胞跟正常肺部細胞相比有多不同。這亦會讓醫生了解癌細胞的生長有多快，以及癌症的侵略性有多大。較多看來正常的癌細胞屬於較低級別且較容易治療，而較具侵略性的癌細胞則屬於較高級別。
pT2a
p指原发瘤。T2a属于肺癌早期，指肿瘤大于3 厘米而不大于 4 厘米；或涉及同一边肺部的支气管（但非气管）；或已侵袭胸腔內壁；或已阻塞气道而导致肺萎陷或肺炎。
4、分子病理报告：
RET
TP53
PD-L1 >=50%
详细解读：这份检测报告揭示了一个在非小细胞肺癌（NSCLC）中具有重要临床意义的分子病理组合。这三个关键生物标志物的共存，直接决定了治疗策略的选择。以下是这三个标志物的具体解读以及它们如何影响临床决策：
1. RET 基因融合：RET 基因融合是该肿瘤的“驱动基因”，意味着它是癌症生长和扩散的核心引擎。治疗优先级：在肺癌诊疗规范中，一旦发现明确的驱动基因（如 RET），靶向治疗的优先级通常高于免疫治疗，即使免疫指标很高。
2. PD-L1表达 ≥ 50%（高免疫指标的“陷阱”）表面现象：PD-L1 表达 ≥ 50% 属于强阳性。在没有驱动基因的肺癌中，这意味着患者可以直接使用免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗单药）进行一线治疗。临床现实：然而，在 RET 融合突变的肺癌中，单纯使用免疫治疗的效果通常并不理想。这类肿瘤往往属于“冷肿瘤”（缺乏有效免疫浸润），即使 PD-L1 表达高，对免疫治疗的反应率也较低。因此，不建议将单药免疫治疗作为首选的一线方案。
3. TP53 突变：TP53 是人体最重要的抑癌基因。在 RET 融合的肺癌患者中，约有 20%-30% 会同时伴有 TP53 突变。预后意义：伴随 TP53 突变通常提示肿瘤具有更高的基因组不稳定性，病情可能更具侵袭性。在临床上，它往往预示着靶向药物的无进展生存期（PFS）可能会有所缩短，更容易较早出现耐药。总结该患者虽然 PD-L1 ≥ 50% 表现为强阳性，但由于 RET 融合这一核心驱动基因的存在，目前的国际和国内指南普遍推荐优先选择 RET 靶向药治疗，而非免疫单药治疗。TP53 突变则作为一个预后参考指标，提示医生在治疗过程中需要更密切地进行影像学复查，以防耐药。
5、基因检测报告：
RET Fusion detected (KIF5B-RET, Tier I=Variant of Strong Clinical Significance)
详细解读：这份基因检测报告结果表明，在样本中检测到了 KIF5B-RET 基因融合（RET Fusion），且该变异被分级为 Tier I 级（具有高度临床显著性的变异）。这意味着该基因变异是一个非常明确的、能够指导临床治疗的核心驱动突变。
KIF5B-RET 是指原本互不相干的两个基因（KIF5B 基因和 RET 基因）在断裂后错误地连接在了一起，形成了一个全新的“融合基因”。致癌机制：这种融合会导致 RET 酪氨酸激酶发生持续性、异常的自我激活。它就像一个“被卡住且无法关闭的开关”，不断向细胞发出分裂和生存的信号，从而驱动肿瘤的发生和发展。常见癌种：KIF5B-RET 是最常见的一种 RET 融合类型，最常出现于非小细胞肺癌（尤其是肺腺癌）中，大约占所有肺腺癌的 1%~2%。
Tier I 级：根据临床分子病理学的权威分级标准（如 AMP/ASCO/CAP 指南），Tier I 级意味着该变异拥有最顶级的临床证据支持。有强有力的靶向药物对应：说明该突变目前已有获得权威监管机构（如 FDA、国家药监局）批准的、针对性的高选择性 RET 靶向抑制剂。这一结果为患者避开了盲目的传统化疗，直接开启了精准靶向治疗的大门。
以上结果中，有好消息也有坏消息。好消息是肿瘤尚属早期，淋巴结转移低，肿瘤局限性好。手术已将左肺全部切除。据悉，每一立方厘米的癌组织含有10亿个癌细胞。我的肺癌切除手术已经 从我身体中移除了几十亿个癌细胞。坏消息是肿瘤分化不良，且为多形性癌。组织学分级也是G3,分化不良。
一位资深的病理医生曾经评论：这种癌在这种情况下被手术切除之后的复发率是30-40％. 有效的化疗，可以减少复发率至10-15％。我后续的化疗成了十分重要的环节。
（未完待续）